تونس: من وصمة العقم إلى المساعدة الطبية على الإنجاب

عندما تزوجت علياء عام 2002، لم تكن هي وزوجها يخططان لإنجاب طفل سريعًا. كانت تبلغ ثلاثين عامًا ولم تزر طبيب نساء من قبل. بعد عامين، أجرت أول استشارة لها لدى طبيب أوصى به أحد المعارف، وهو أخصائي معروف في مجال المساعدة الطبية على الإنجاب AMP أو PMA في تونس، بالمصادفة، كشفت الفحوصات عن وجود تكيس في المبايض، وهو اضطراب هرموني شائع قد يسبب مضاعفات أثناء الحمل. لاحقًا، اكتشف الطبيب أن علياء تعاني أيضًا من الانتباذ البطاني الرحمي، وهو مرض مزمن يصيب نحو 10% من النساء في سن الإنجاب وفقًا لمنظمة الصحة العالمية(WHO)، وقد يكون مؤلمًا جدًا وغير معروف على نطاق واسع للناس وللكوادر الطبية في العديد من البلدان. بعد عملية جراحية وفقدان الحمل الأول بشكل طبيعي، قررت علياء وزوجها اللجوء إلى المساعدة الطبية على الإنجاب. استمرت رحلة العلاج نحو عشر سنوات، دون إنجاب طفل في النهاية، لكنها أكسبتهما "الكثير من الهدوء والحكمة" و"حساسية كبيرة تجاه الظلم الاجتماعي"، كما تلخص علياء الآن، البالغة من العمر 53 عامًا، عند النظر إلى الوراء.

تونس: وجهة معروفة ومعترف بها

منذ عام 2000، تطوّرت البنية التحتية في تونس بشكل ملحوظ، خاصة في مجال المساعدة الطبية على الإنجاب، إلى جانب ارتفاع كفاءة الكوادر الطبية، أصبح البلد وجهة إقليمية معروفة لدى الأزواج الذين يعانون من العقم في المغرب العربي، وعلى رأسهم الجزائر وليبيا، بالإضافة إلى أفريقيا جنوب الصحراء. يوجد في البلاد نحو اثني عشر مركزًا خاصًا للخصوبة وثلاثة مؤسسات عامة، معظمها في العاصمة والمدن الساحلية مثل سوسة وصفاقس ونابل، وهو ما يثير مشاكل تتعلق بعدم المساواة في الوصول الجغرافي.

سبقت الممارسة الإطار القانوني لعلاج العقم، فقد تم إدخال التقنيات والخبرات منذ ثمانينيات القرن الماضي في القطاع الخاص على يد متخصصين/ات تدربوا/ن في أوروبا. في عام 1989، وُلد أول طفل أنبوب اختبار وفي عام 2001 صدر قانون ينظم مجال الطب التناسلي في تونس، وهو نص رائد في إفريقيا والعالم العربي، بمشاركة السلطات الدينية.

يسمح القانون باستخدام تقنيات المساعدة الطبية على الإنجاب مثل التلقيح الصناعي بحيوانات الزوج المنوية والتلقيح الاصطناعي المخبري IVF للأزواج المتزوجين من الجنس المختلف، لكنه يحظر التبرع بالأمشاج، وهي الخلايا التناسلية التي تساهم في تكوين الجنين عند الإخصاب، لأسباب تتعلق بالنسب والسلالة المهمة في الإسلام. أما تجميد البويضات، الذي يسمح للنساء بتأجيل الأمومة، فيسمح به للنساء غير المتزوجات فقط لأسباب طبية قد تعيق خصوبتهن.

لا يُعتبر العقم مشكلة صحية عامة من قبل السلطات السياسية في تونس، على الرغم من أنه قد يكون مصدرًا حقيقيًا للمعاناة والوصمة الاجتماعية.

ارتفاع معدلات العقم

على المستوى العالمي، تشهد العديد من الدول ارتفاعًا في معدلات العقم، أي عدم القدرة على الحمل بعد محاولات مستمرة لمدة لا تقل عن 12 شهرًا. ويرجع ذلك بشكل خاص إلى ازدياد التلوث، واضطرابات الأجهزة التناسلية لدى الرجال والنساء، وتأخر الإنجاب لدى الأزواج. في تونس، يتأخر سن الزواج؛ ففي عام 2024 بلغ متوسطه 35 عامًا للرجال و29 عامًا للنساء.

تُعد المساعدة الطبية على الإنجاب حلاً لضمان الحق في الإنجاب للأفراد، لكنها ليست نتيجة مضمونة بالكامل. تختلف معدلات النجاح بشكل كبير حسب التقنية وعدة عوامل (العمر، التقنية، عدد المحاولات)، كما لا توجد إحصاءات وطنية بهذا الخصوص، فيمما تنشر بعض العيادات نتائجها بشكل علني.

لا يُعدّ العقم مشكلة صحية عامة في نظر السلطات السياسية في تونس، رغم ما يسببه من معاناة حقيقية ووصمة اجتماعية. كما أن غياب الإحصاءات يجعل تقدير عدد الأزواج الذين يلجأون إلى المساعدة الطبية على الإنجاب أمرًا صعبًا. ومع ذلك، فإن توسّع الخدمات والحركة العابرة للحدود يؤكدان الحاجة المتزايدة إليها.

موضوع لا يزال تابو

في عام 2018، عمل فريق بحث متعدد التخصصات على هذا الموضوع ضمن مشروع بعنوان: «الرعاية الصحية العابرة للحدود في الصحة الإنجابية بالمغرب العربي: مشهد تناسلي في طور التشكّل»، ليملأ بذلك فراغًا أكاديميًا. ثم نُشر كتاب جماعي غني بعدة مقالات علمية بعنوان:  السفر من أجل الإنجاب في المغرب العربي. تجارب ضمن صناعة طبية جديدة من إصدار IRMC  وKarthala، 2024.  ندرك في هذا الكتاب أن أسباب سفر الأزواج إلى تونس للاستفادة من خدمات المساعدة الطبية على الإنجاب متنوعة، منها: "عدم توفر المعدات في بلدانهم، طول مدة الانتظار، القرب الجغرافي، الإعفاء من التأشيرات، التوازن بين الجودة والسعر، اللغة (العربية والفرنسية)، القيم الثقافية والدينية المشتركة، الحاجة إلى الخصوصية والسرية." غالبًا ما يختار المرضى/ات الاحتفاظ بسرية مسارهم، لحماية حياتهم/ن الخاصة من الأسئلة الحشرية والضغوط الاجتماعية.

يلاحظ العديد من الأطباء والطبيبات المتخصصين/ات في مشاكل الخصوبة الذين قابلناهم أن نصف صعوبات الإنجاب تقريباً تعود إلى أسباب جنسية. تقول ألفة نغموشي، طبيبة نساء وتوليد: "في أيلول/ سبتمبر، مباشرة بعد موسم الزواج، أستقبل العديد من المريضات اللواتي يأتين إليّ لأنهن لا يستطعن ممارسة العلاقة الجنسية. فُرْجُ المرأة (أي انقباض غير إرادي لفتحة المهبل) شائع."

القلق المبكر من عدم القدرة على الحمل يعكس شعورًا بوجود ضغط أو إلحاح على الإنجاب، تعزوه الطبيبة إلى "الرغبة الشخصية والضغط الاجتماعي على حد سواء". غالبًا ما تُحَوَّل مريضاتها إلى اختصاصيين/ات في الجنس قبل بدء مناقشة المساعدة الطبية على الإنجاب. وعندما يُثبت العقم، فالطريق طويلًا: "معظم الأزواج يرفضون اللجوء إلى المساعدة الطبية إلا كخيار أخير، فهي مسارات طويلة وتكلفتها مرتفعة. العديد من الأزواج يرفضون؛ لديهم مخاوف دينية أو تقنية، ويخشون مثلاً أن يختلط الحيوان المنوي."

مسألة الوقت

مروى* من سكان تونس، تبلغ من العمر 42 عامًا، وهي تتابع حاليًا علاجًا بالمساعدة الطبية على الإنجاب تحت إشراف طبيب نساء في مستشفى عام، تصفه بـ "المتفهم جدًا". قرر الزوجان عدم إعلام أقاربهما في الوقت الحالي. تقول مروى: "خلال حملي الأول، أخبرت المحيطين بي فورًا. عندما خسرت الجنين، شعرت أن المحيطين بي لم يعرفوا حقًا كيف يدعمونني، مما جعل الوضع أصعب." وتتذكر أيضًا امرأة غريبة استشارتها: "كانت تستمع إليّ وتقول لي "رحم الله روحه". السماح لي بالحديث عن الحب الذي حملته لذلك الكائن الصغير ساعدني كثيرًا".

غالبًا ما يُنظر إلى حالات الإجهاض المبكر بوصفها أمرًا متوقّعًا، ولا سيما ضمن مسارات المساعدة الطبية على الإنجاب التي قد تستلزم تكرار المحاولات لتحقيق حمل ثابت. إنها تجربة غالبًا ما يفضل الأزواج التكتم عنها ويحيط بها الصمت. مؤخرًا، قررت مروى التوقف مؤقتًا عن علاج تحفيز المبايض لتأخذ مساحة لنفسها، رغم أن الوقت المتبقي لديها قليل. تقول إنه لا يمكن التحكم بطبيعة الحمل بشكل كامل، لكنها مع ذلك تعتبر محاولة الإنجاب مشروعًا سعيدًا ومفرحًا بالنسبة لها.

من جهة أخرى، سواء تم العلاج في مؤسسات عامة أو خاصة، فإن تغطية الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي (CNAM)  تشمل فقط النساء دون سن الأربعين، وتغطي في المؤسسات الخاصة فقط تكاليف التحاليل والأدوية وليس الإجراءات الطبية مثل التلقيح الاصطناعي (IVF).

تتحمل النساء "عبء" العقم

أحد مديري عيادة رائدة في تونس يشير إلى أن الملفات الاجتماعية والاقتصادية لمرضاه ومريضاته متنوعة؛ فالأشخاص ذوو/ات الدخل المحدود يجمعون المال بطريقة ما أو يلجؤون إلى الاستدانة بشكل كبير. وبينما يعزز اللجوء إلى المساعدة الطبية على الإنجاب بعض العلاقات الزوجية، فإن أحد النتائج الاجتماعية الأخرى التي ذكرها العديد من المشاركين/ات في الاستبيان هي الطلاق، الذي يطلبه الرجال غالباً بشكل أكبر، أحيانًا تحت ضغط عائلاتهم.

في التصورات الاجتماعية، ترتبط القدرة الإنجابية بالرجولة والأنوثة في الوقت نفسه، لكن النساء هن من يتحملن غالبًا النتائج المترتبة على العقم.

تتضح المعايير الجنسانية والتوقعات الاجتماعية حول الأمومة بشكل جلي في مسارات العلاج، فقد يؤدي عدم القدرة على الإنجاب إلى وصمة اجتماعية، تتحملها النساء غالبًا.

تقول إيرين مافي، أستاذة أنثروبولوجيا والتي شاركت في تحرير كتاب السفر من أجل الإنجاب في المغرب العربي: "يتضح بشكل جلي، وليس فقط في تونس أو المغرب العربي، أن النساء دائمًا يتحملن العبء الاجتماعي، حتى وإن لم تكن المرأة سبب العقم. ولا يمكنهن التصريح بأن سبب المشكلة يعود إلى الزوج، لأن ذلك يُعتبر غير مقبول اجتماعيًا."

في التصورات الاجتماعية، ترتبط القدرة الإنجابية بالرجولة والأنوثة في الوقت نفسه، لكن النساء هن من يتحملن غالبًا النتائج المترتبة على العقم. إضافة إلى ذلك، تتولى النساء التونسيات واللواتي يأتين من الخارج غالبًا زمام المبادرة داخل العلاقة الزوجية، ويذهبن بمفردهن، في أغلب الأحيان، إلى الاستشارات الطبية. تقول الباحثة: "بعد الفحوص والتحاليل للمرأة، يتم حينها إشراك الرجل. وقد أشار المتخصصون/ات في الصحة إلى أنه إذا كان العقم من جهة الرجل، فإن بعضهم لا يعود أبدًا إلى العيادة ولا يعترف بالمشكلة إطلاقًا".