هذه المقالة متاحة أيضًا بـ: Français (الفرنسية) English (الإنجليزية)
بقلم ماريان رو
الباب مغلّف بقماش من التول، ألوانه هادئة، وهو مزيّن بعنقودٍ من البالونات الورديّة والبيضاء، وقد كُتب عليه "أهلاً بالوليدة"، وتحت العبارة، اسم "دليلة"، بأحرفٍ برّاقة لونها ورديّ فاقع يتناقض مع الإضاءة الخافتة التي يبثها النيون. هذه الصورة التي التُقطت في عيادة التوليد في المستشفى وُضعت على فيسبوك لتكون بمثابة إعلام بالولادة موجّه لمعارف الوالدَين.
دليلة هي واحدة من 3636 مولود يرون النور يومياً في مصر. وُلدت دليلة كمعظم المواليد في بلدها، بعملية قيصرية. فخلال فترة ما يقرب العشرين سنة، انتقلت البلاد من معدّل 4.6٪ إلى معدل يقترب من 60٪ اليوم [1] من الولادات القيصرية، لتحتل بذلك مصر المرتبة الثالثة في العالم بين الدول التي تلجأ إلى الولادة القيصرية، بعد جمهورية الدومينيكان والبرازيل.
من المفيد التذكير هنا بأنّ العملية القيصرية هي تدخّل جراحي يسمح بالولادة من خلال إجراء شقّ في البطن والرحم. تتم هذه العملية عادة عندما لا تكون الظروف مواتية لولادة طبيعية بالنسبة للأم أو بالنسبة للطفل. ويمكن التخطيط للولادة القيصرية مسبقاً، أو أن تأتي كنتيجة لحالة طوارئ. لكن على الرغم من كونها تقنية شائعة وكثيرة الاستخدام، غير أنّ شيوعها لا يحول دون أن تكون ضارة أيضاً في بعض الأحيان.
عندما تنبّهت منظمة الصحة العالمية، OMS أو WHO، إلى خطر التباينات الملحوظة بين مناطق العالم، نشرت في عام
إن ربطنا بين النسبة العالية من العمليات القيصرية ودرجة التطوّر العام على المستوى الوطني، فإن الواقع مختلف تماماً، حيث أن بعض البلدان الأكثر ثراءً والأفضل تجهيزاً لجهة الاهتمام بالصحة العامة، مثل اليابان أو الدول الاسكندنافية [2]، يُحافظ على معدلات ولادات قيصرية لا يتجاوز الـ 20٪. من هنا، وفي البلد العربي الأكثر اكتظاظاً بالسكان، يمكن تفسير الارتفاع الكبير في نسبة الولادات القيصرية بمجموعة من العوامل التي لا تتعلّق بدرجة الثراء أو الفقر، من بينها، أولاً، هيمنة القطاع الخاص، وثانياً، عدم قيام السلطات بتنظيم فعّال لمجال الصحة العامة وأركانها.
هيمنة القطاع الخاص
في فترة الثمانينات، كانت غالبية المصريات يلدن في البيت، مُحاطات بالقابلات التقليديات (الداية)، أو بمن يمثل الجسم الطبي. اعتباراً من التسعينات، لم تتوقف نسبة الولادات داخل المنشآت ذات الطابع الطبي عن الارتفاع، مما قلّص المخاطر بالنسبة للولادات أثناء المخاض وللمواليد. في تلك الفترة نفسها، بدأ القطاع الخاص يفرض نفسه بقوّة مقابل المستشفيات العامة التي صارت النظرة إليها سلبية لدى السكان. ومن الضروري أن نذكر هنا أن هذه الظاهرة تنطبق على جميع الطبقات الاجتماعية بما فيها المفقرة، وكذلك تطال مجمل مناطق البلاد، أياً كان مستوى التعليم في المجتمعات المحلية.
في الواقع، كانت الأمهات يفضّلن استدانة التكاليف للولادة في المستشفى على الولادة في وسطٍ ينظرن إليه على أنه لا يبث شعوراً بالأمان. فالعيادات الخاصة توحي للمصريات بثقة أكبر في ما يتعلق بالمتابعة الطبية أثناء الحمل ورعاية الأم والعناية بها في يوم الولادة. لكن في الحقيقة، لا تضمن هذه العناية انتباهاً أكبر لما يمكن اعتباره مصالح الأمّهات الفعليّة واحتياجاتهنّ. على العكس، في كثير من الأحيان، يفرض الأطباء وجهة نظرهم ويسيئون استخدام مواقعهم.
بالنسبة إلى الطبيبة نادية علي[3]، وهي طبيبة نسائية وتوليد حصلت على شهادتها من كلية الطب في الاسكندرية، ينجم هذا الوضع عن آلية تشابك يبدو من الصعب إيقافها، إذ تخبر، "عندما كنتُ طالبة في الجامعة في عام 2012، كانت العمليات القيصرية تُعتبر هي القاعدة. كان أساتذتنا يعلّموننا تلك الممارسة التي كانوا هم أنفسهم يلجأون إليها في المستشفيات التي يعملون فيها. وحتى بعد أن أنهينا تدريبنا في المستشفيات وحصلنا على الشهادة، لم نحضر في الواقع سوى نادراً ولادة طبيعية، وعلى الأخص في القطاع الخاص".
قلة الخبرة هذه تولّد خوفاً لدى الأطباء الشباب. فالكثير منهم لا يشعرون أنّهم قادرون على مواجهة المضاعفات التي يمكن أن تطرأ أثناء ولادة طبيعية. مع ذلك، فإن الطبيبة نادية علي تؤكد أن تلك المخاوف لا أساس لها، وتشرح، "عندما تركتُ البلاد للعمل في المملكة العربية السعودية، أعدت اكتشاف ممارستي الطبية. ولاحظت أنّ لمنظومة التأمين الصحي هنا دورها في عدم اللجوء إلى العملية القيصرية دون مبرّر طبي. اكتشفتُ أن الولادة الطبيعية ليست أمراً معقّداً، وأن الصعوبات الممكنة يمكن التغلب عليها. إنها مثل أية مهارة جراحية أخرى. فالطبيب/ة الممارس يتوصل إلى القدرة على التحكم بعمله مع التجربة. وتستحق المريضات عندنا تجربة الولادة الطبيعية، فهي الأفضل لهنّ ولأولادهنّ. ولا يوجد أدنى شك في ذلك".
في الكثير من الأحيان، يفرض الأطباء وجهة نظرهم ويسيئون استخدام مواقعهم
الأولويّة لراحة الطبيب/ة
بالإضافة إلى ما سبق، وإلى النقص الحقيقي في التأهيل اللازم لإجراء ولادات طبيعيّة، هناك أمور مالية وتنظيمية لا يمكن إهمالها. فمثلاً، عادة ما تكون فواتير الولادة القيصرية أعلى بمرّتين من فواتير الولادة الطبيعية، وغالباً ما تؤخذ في الاعتبار راحة الطبيب الذي يبرمج مسبقاً اليوم الذي يقوم فيه بالتوليد، فيتأكد أن الموعد لن يتضارب مع نوبته الليلية أو مع عطلة نهاية الاسبوع، ولن يواجه عدد ساعات طويلة وممتدة.
إن اجتماع تلك العوامل معاً يؤدي إلى زيادة هائلة في عدد الولادات القيصرية في مجمل أراضي البلاد. في مقال طويل شخصي نشره موقع مدى مصر Mada Masr، قدمت الصحافية ياسمين الرفاع شهادة عن الطريق الملئ بالمزالق الذي سلكته من أجل أن تكون ولادة طفلها أقرب ما يمكن إلى الولادة الطبيعية. ولمّا أسرّت برغبتها هذه إلى طبيبها المولّد أجابها هذا الأخير: "تستطيعين أن تجربي ذلك بالطبع. لكن هل تعرفين أن تلك هي أشد الآلام فظاعة بعد ألم الحروق التي تمتد على مساحة الجسم بأكمله؟".
هذه الشهادة ليست للأسف استثناءً، إنّما خطاباً مسيطراً في مصر. سارة التي ولدت توأماً قبل ثماني سنوات، تؤكد أنه لم تكن لديها أفكاراً مسبقة عن الولادة، إذ تقول:
"قبل أن أذهب لزيارة الطبيب المولّد، كنت أعتقد أنني سوف ألد بالطريقة الطبيعية. لكن هذا الأخير نصحني بشكل واضح ألا أفعل ذلك، وشرح لي أن ذلك يحمل خطراً بخاصة مع وجود توأم. استمعت إليه لكن لم يكن لدي ما يكفي من المعلومات ولا الانطباع بأن الخيار يعود لي. لم أكن أتوقع أن أشعر بمثل هذه الآلام بعد عملية القيصرية، ولم ينبّهني لذلك أحد. أجبرني الطاقم أن أنهض من سريري بعد ساعة من الولادة لأعود إلى بيتي في اليوم التالي. أصابتني آلام مرعبة طيلة الأسبوع ولم أكن أشعر بنفسي قادرة على الاهتمام بمولودي".
عندما ولدت شقيقة سارة بالطريقة الطبيعية بعدها بثلاثة شهور، صُعقت سارة عندما رأت كيف أن شقيقتها استطاعت في اليوم التالي للولادة أن تمشي بشكل طبيعي وتستمتع بشكل كامل بابنتها الوليدة.
عنف الطب النسائي وضعف التربية الجنسية
إن الولادة القيصرية التي تحصل خدمةً لراحة الطبيب وليس الأمهات هي بمثابة عنف يمارسه الطب النسائي. فحتى عندما تعبّر المرأة عن رغبتها بالولادة الطبيعية، تجد نفسها معظم الوقت أمام استحالة القيام بذلك. ولأن الأيام الأخيرة من الحمل تصيب المرأة بالتوتر والإنهاك، فإنها تفضل أن تسلّم نفسها لرأي الطبيب/ة عندما يعرض عليها المخاطر الممكنة، وغالباً ما لن تستطيع أن تعرف إن كان يقول لها الحقيقة أو لا. هناك نساء ينجحن في الولادة بشكل طبيعي لكنهن يجدن أنفسهن مضطرات لأن يتم تحريض التقلّصات لديهن طبياً، لأن الطبيب/ة المولّد يريد التحكم بيوم الولادة، وليس بالضرورة لأن الحمل تجاوز الحد الزمني المطلوب.
هناك منظومة كاملة تتعامل مع المرأة الحامل على أنها مريضة عليها أن تصغي لطبيبها فائق العلم والمعرفة. وفي مجتمع تظل فيه التربية الجنسية من الأمور المحرّمة التي لا يجوز الكلام عنها، لا تصل المرأة إلى المعلومات التي يمكن أن تسمح لها بالقيام بخيارات واضحة لها. والأطباء يعرفون ذلك ويلعبون على هذا الوتر، متغاضين بذلك عن أخلاقيات المهنة. فبدلاً من مواكبة المرأة في خياراتها، وجعلها الفاعل الكامل في تلك اللحظة المصيرية من حياتها، يقوم الطبيب/ة بالتقليل من شأنها حين يذكر لها أن جسدها ليس قادراً على تحمّل ذلك الألم، وأن حوضها ضيّق، وأن الولادة يمكن أن تؤذي حياتها الجنسية ومتعة زوجها...
اللجوء إلى الولادة القيصرية دون معرفة نتائجها في بلاد تلد فيه المرأة بمعدّل ثلاثة أطفال، هو فعلاً إشكالي، بخاصة حين يتم التأكيد للمرأة أنها إذا ولّدت بالطريقة القيصرية في المرة الأولى، فإن الولادات الأخرى لا يمكن أن تتم بشكل طبيعي
على صعيد آخر، فإن صورة الولادات في المنتجات السمعية البصرية وتأثير ما تسمعه من حكايا الأمّهات وبقية النساء الأكبر سناً من المحيط (واللواتي ولدن دون إبرة قطنية)؛ كل ذلك يغذّي الخوف عند المرأة التي تجد نفسها بلا حول ولا قوة، وتميل بالتالي لما يوصف في كل مكان على أنه تطوّر وميّزة من مزايا "الحداثة". وبشكل عام، فإن صديقاتها مررن كلهنّ بذلك، وأزواجهن يستمتعون بحرية القدرة على اختيار تاريخ الولادة لأنهم يجدون ذلك عملياً أكثر.
إن المتابعة الطبية الفائقة للحمل ليست نوعية في أي مظهر من مظاهرها، وهنا مكمن الألم. فالمرأة التي تجهد لإيجاد طبيب/ة متحمس للولادة الطبيعية غالباً ما تجد نفسها وحيدة، مثل آمي التي تقول:
"استطعت أن ألد بالطريقة الطبيعية لكنني لم أستفد من الدروس التي تهيئ للولادة. أنا التي قمت بنفسي ببحث على الإنترنت. بعد الولادة، ولأنني اصبت بكآبة النفاس، كان بودّي أن أتحدث مع أحد، وأن أجد من ينصحني حول الإرضاع...".
أما هند التي أنجبت أربعة أطفال من بينهم اثنان وُلدا بالطريقة الطبيعية، فقد وجدت نفسها في قاعة التوليد مع فريق لم يعطها أية معلومات عما يحصل، ولم يطلب منها الموافقة، وتروي:
"في لحظة ما أعطوني كمامة غاز لكن بدون أن ينبهوني عمّا يعني ذلك. اعتقدت أني سأختنق في حين أنه كان يكفي أن يشرحوا لي أن ذلك لتخفيف الألم، وأن تأثير الغز سيبدأ في الدقائق الثلاثة القادمة".
يتّضح ممّا سبق أنّ اللجوء إلى الولادة القيصرية دون معرفة نتائجها ولا المخاطر الناجمة عنها في بلاد تلد فيه المرأة بمعدّل ثلاثة أطفال، هو فعلاً إشكالي، بخاصة حين يتم التأكيد للمرأة أنها إذا ولّدت بالطريقة القيصرية في المرة الأولى، فإن الولادات الأخرى لا يمكن أن تتم بشكل طبيعي، الأمر الذي ليس مبرّراً طبياً. ومن المتوقّع ألا تعرف المريضات تفاصيل كثيرة، مثل كون الولادة القيصرية ترتبط بصعوبات أكبر في الإرضاع، وبنسبة أكثر ارتفاعاً من حالات اكتئاب ما بعد الولادة، دون أن ننسى التداعيات على الطفل/ة، وعلى الأخص في مجال المناعة.
أين القابلات؟
في مصر، يتم اختيار الطبيب/ة الذي يستطيع مساعدة الأم ومرافقتها يوم الولادة، وليس المستشفى، وهذا الطبيب/ة هو الوحيد الذي يمكن التعامل معه من بين أصحاب المهنة، ممّا يخلق علاقة اتكال وتبعيّة كاملة معه. والطبيب/ة هو أيضاً يرتبط بسياسات العيادات الداخلية التي غالباً ما تجنح نحو الولادات القيصرية. يثبت ذلك أن الحلقة الأضعف الحقيقية في المنظومة المصرية هي غياب القابلات اللواتي يقدّمن في بلدان أخرى الدعم الضروري الذي لا يمكن الاستغناء عنه في التحضير للولادة واستقبال الوليد/ة.
على الرغم من وجود مدرسة للقابلات تم افتتاحها في مصر في 1832 في عهد محمد علي وعلى رأسها الفرنسي أنطوان بارتيليمي كلو بيه، فإن هذه المدرسة لم تقم أبداً بتأهيل القابلات كما يتم الأمر في المنظومة الفرنسية، وذلك حسب ما ذكرته لنا المؤرخة لور بيسكيه التي تدور أطروحتها لنيل الدكتوراه حول تعليم التوليد من القرن التاسع عشر وحتى عصر عبد الناصر.
"أولئك القابلات اللواتي كان يطلق عليهنّ اسم "حكيمات" كنّ بمثابة مراقبات يشرفن على المولّدات التقليديات. التأهيل الذي خضعن له كان يتعلق بالإسعافات الأولية والنظافة الشخصية، لكن عملهنّ كان ينصبّ على الأخص على تحقيق الربط مع الإدارة، في ما يتعلق بالقيود المدنية".
في هذا المشهد الذي يسيطر عليه سباق من أجل تحقيق الربح، هناك حركة موازية بدأت تتشكّل، على الأخص بفضل العمل الدؤوب لطبيبات نسائيات وطبيبات توليد تمثلهن الدكتورة هناء أبو قاسم، وهي الأكثر شهرة من بينهنّ. تناضل هذه الرائدة من أجل بث الثقة عند النساء بأنفسهنّ وتذكيرهنّ بقدرات أجسادهن وقوّتهنّ الناجمة عن الهرمونات التي تؤدّي دوراً رئيسياً في الولادة الطبيعية، في حين أن القيصرية تمثل صدمة مؤلمة للعضوية.
في عيادتها المسماة جنة الأمهات Mum’s Haven التي تأسّست في 2016 في الاسكندرية، تقدم الدكتورة هناء أبو قاسم كل أنواع الخدمات قبل الولادة وبعدها، وقد أهّلت فريقاً من المساعدات على الولادة (دولاdoula)[4] دورهنّ تقديم النصح للأمهات المقبلات. ترتاد هذه المؤسسة نساء أجنبيات مقيمات في مصر ونساء مصريات منحدرات من طبقات اجتماعية متوسطة وعالية، ومتعلمات لديهن حرص على التمتع بمحاسن الولادة بشكل طبيعي، وبالصيغ التي يتم ترتيبها لكلّ منهنّ حسب حالتها، وعلى الأخص الولادة في الماء أو بالوضعية التي تختارها الأم.
لا شك في أن هذه العودة إلى الولادة الطبيعية لا تزال نادرة على مستوى البلاد التي تشهد مليون ولادة سنوياً، وهي تتزايد ببطء ولكن بثقة في مجتمع بدأت النساء فيه يطالبن بالمعلومات بشكل متزايد، ويحاولن تحسين نوعية حياتهن من خلال إعطاء الأولوية لما هو صحي لهنّ.
وتعكس شبكات التواصل الاجتماعي هذه النزعة، مثل مبادرة "تلك هي الأم This is Mother Being“ التي أطلقتها "الدولا" والمربية في مجال الصحة الجنسية نور إمام التي تحظى بـ 289.000 متابع/ة على انستاغرام. تقوم هذه الأخيرة بالدفاع بالعربية وبالانجليزية عن الولادة الطبيعية، لكنها تعالج أيضاً مواضيع مثل الدورة الشهرية، متعة المرأة، الأمراض المنقولة جنسياً، والحياة الجنسية بشكل عام.
مثل تلك المبادرات قد يُعيد الأمل بالأفضل للوليدة الجديدة "دليلة"، وللمرأة المصرية عموماً، ولقدرة النساء على استكمال الطريق الذي تسير فيه تلك المحاولات الساعية إلى استعادة حقهنّ في أجسادهنّ، واختيار طريقة التوليد التي يرغبن بها.
[1] نسبة الولادات القيصرية في القطاع الخاص تصل حتى إلى 67٪ حسب دراسة تم نشرها في ٢٠١٨ من قبل مجلس السكان (المصدر CESAREAN SECTION DELIVERIES IN EGYPT: TRENDS, PRACTICES, PERCEPTIONS, AND COST)
[2] Trop et pas assez à la fois : le double fardeau de la césarienne
[3] تم تعديل الاسم الأول واسم العائلة بناء على طلب الطبيبة التي تمت مقابلتها
[4] الدولا هي مساعدة ترافق مسار الولادة وتقدم الدعم العاطفي والفيزيائي للمرأة طيلة فترة حملها وبعد الولادة أيضاً.